2018年8月3日，北京西直門南大街6號，福建、廣東、遼寧、陜西、四川等省，以及北京、上海、天津、重慶、沈陽、大連、深圳、廈門等市負責藥品招采、醫(yī)保的官員一齊被邀請來此，聽取國家醫(yī)療保障局就國家組織藥品集中采購的思路和方案。

       而在此之前，幾乎整個行業(yè)都已迅捷的捕捉到風聲：國家醫(yī)保局將正式接盤藥品招標采購！

       十天后，國家醫(yī)保局在上海再次召開會議，討論集中采購的操作細則。

       后來的事情則為更多的人所知：2018年12月6日，31個品種所涉及的各大參選藥企齊聚上海市天寧區(qū)天山路1800號。下午兩點，第一場4+7城市藥品集中采購預中選結果在這里公布。而在此后的近半年時間里，這場被稱為“4+7”的國家組織藥品集采幾乎成為了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界的年度頭條。

       4+7為何在此時出現(xiàn)？這場以“超級醫(yī)保局”為主導的新一輪國家藥品集采同此前進行了二十多年的藥品招標采購，是否存在本質(zhì)上的差別？或者說，這場4+7是注定要發(fā)生的嗎？

       回顧過去二十余年的中國藥品招采歷史，或許我們能夠從中得到答案。

       百花齊放

       1993年2月，原河南省衛(wèi)生廳發(fā)布《關于成立河南省藥品器材采購咨詢服務中心的通知》，22家省直屬醫(yī)療機構被要求必須在河南省醫(yī)藥公司等7家藥品批發(fā)企業(yè)采購藥品，從而降低藥品采購價格。

       盡管采購規(guī)模并不大，但行業(yè)還是普遍認為，以此事件為代表的1993年，實際上已經(jīng)開啟了中國醫(yī)藥衛(wèi)生領域集中采購的先河。在此之前，醫(yī)療機構關于藥品的采購更多的是分散進行，而在此之后的多年時間，中國藥品集采開始以不同的形式逐漸演進。

       標志性的省份，是改革基因最為明顯的安徽。

       2010年，安徽省先行探索，在獲批準后率先實施以省為單位的基本藥物招標采購機制。該年8月，安徽出臺了《安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中招標采購實施方案（2010年版）》。自此，安徽成為全國第一個以省為單位進行基本藥物統(tǒng)一集中招標采購試點的省份。

       值得注意的是，雙信封招標、量價掛鉤、單一貨源承諾、生產(chǎn)企業(yè)承擔配送責任、省采購服務中心代替醫(yī)療機構進行采購、國庫統(tǒng)一結算等諸多創(chuàng)新點和亮點均出于安徽，這一模式也被稱之為“安徽基藥采購模式”，并在之后被多地效仿。

       只是，關于價格與質(zhì)量的爭議，始終是安徽模式中繞不開的話題。在第一輪的基藥集采中，安徽共選出了867個品規(guī)的國家基本藥物成為中標藥品，據(jù)安徽省衛(wèi)生廳公開數(shù)據(jù)，平均藥價降幅為47.22%。但在藥品質(zhì)量評價方面的欠缺，使得安徽模式在相當長一段時間里也備受爭議。

       當然，安徽也很快的進行了改建。2012年，安徽啟動縣級醫(yī)院藥品全省統(tǒng)一網(wǎng)上集中招標采購，并采取了“統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一平臺、量價掛鉤、招采合一、全程監(jiān)督”的招標采購辦法。較上一輪有差異的是，此輪集采強調(diào)量價掛鉤，并且在保證藥品質(zhì)量的前提下，從“唯取低價”向“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”轉變。

       除了安徽的實踐過程，在以省級為單位的各地集采探索中，區(qū)別于傳統(tǒng)模式的藥交所等創(chuàng)新招采模式也應運而生。

       2010年3月31日，從事藥品、醫(yī)療器械及其他相關醫(yī)用產(chǎn)品綜合性電子交易的重慶藥交所正式成立，并設定了“平抑藥品價格、規(guī)范流通秩序、保障藥品供應、減少行業(yè)腐敗和優(yōu)化資源配”五大職能。

       三年后，廣東省藥品交易中心正式成立并成為廣東省唯一獨立的第三方藥品電子交易平臺，提供“在線交易、在線競價、在線支付、在線融資、在線監(jiān)管”的“五個在線”特色服務。在成立五周年之際的某次公開會議中，廣東省藥品交易中心透露，中心累計交易總金額已突破4420億元，交易會員超過2萬家，交易規(guī)模居全國第一。

       但藥交所模式在實施過程中也在不斷暴露出問題，例如不一定能保證“帶量采購”的實質(zhì)落地、難以阻絕藥品回扣等，藥交所高額會員費也受到越來越多的爭議。

       2015年則是藥品集采發(fā)展的一個里程碑式時期，兩個來自上層的重磅文件的發(fā)布透露出中國藥品集中采購進入新階段的信號。2月28日《國務院辦公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（7號文）和6月19日《國家衛(wèi)生計生委關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》（70號文）的發(fā)布，我國的藥品集中采購進入一個成熟階段。

       7號文要求“地方結合實際探索創(chuàng)新，進一步提高醫(yī)院在藥品采購中的參與度”。在此政策引導下，藥品招標采購出現(xiàn)異地聯(lián)合招標采購的新趨勢，上海、深圳等地也率先試水，開始嘗試GPO采購模式，通過指定或遴選的方式選擇出當?shù)氐乃幤芳瘓F采購組織。

       2015年，上海市率先提出試行GPO采購，并于2016年2月啟動試點，由上海6個區(qū)所屬的公立醫(yī)療機構組建“采購聯(lián)盟”，并委托上海醫(yī)健衛(wèi)生事務服務中心作為非營利性第三方組織，提供集團采購、供應鏈改造與物流管理等服務。根據(jù)相關數(shù)據(jù)，在上海完成的第一輪五批次GPO 采購后，第一輪的藥價總體降幅達約15％。

       2016年8月，深圳市GPO采購也正式啟動，不同于上海，深圳GPO允許藥品經(jīng)營企業(yè)參與流通環(huán)節(jié)，并且設立了采購指標：在試點期內(nèi)，集中采購的藥品總費用，比2015年廣東省藥品電子交易平臺上采購同等數(shù)量品規(guī)的藥品總費用下降30%以上；2017年全市公立醫(yī)院業(yè)務收入藥占比下降至27%以內(nèi)。

       雖然GPO模式從實踐結果來看確實達到節(jié)省采購成本的目的，但很快被相關部門認定為涉嫌壟斷，要求整改。在深圳GPO反壟斷調(diào)查結果公布不久后，2017年5月，國家工商總局也開始對上海GPO相關經(jīng)營者—上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會、上海醫(yī)健衛(wèi)生事務服務中心涉嫌壟斷行為進行立案調(diào)查。

       此外，集采模式探索中不得不提的是跨區(qū)域聯(lián)盟采購，自2015年國家明確鼓勵省際跨區(qū)域聯(lián)合采購以來，全國已涌現(xiàn)多個藥品耗材跨區(qū)域聯(lián)合采購聯(lián)盟，如三明聯(lián)盟、京津冀藥品耗材采購聯(lián)盟、華東四省一市聯(lián)盟、西部聯(lián)盟。這些聯(lián)盟已經(jīng)覆蓋我國過半省份，且在持續(xù)擴容。

       其中三明聯(lián)盟區(qū)別于其他聯(lián)盟，它是以縣市為單位組成的，目前成員涵蓋邊疆的新疆石河子、云南昭通，到東部沿海的浙江寧波、廣東珠海都是其成員，覆蓋縣市五十余個。“三明聯(lián)盟”的目標很明確，要聯(lián)合限價采購藥品耗材。聯(lián)盟地域的擴容，意味著其面對的藥品耗材市場進一步擴大，有了更大的談判籌碼，企業(yè)要面對的仍然是價格和市場的取舍。

       但從目前的發(fā)展來看，有評論認為三明聯(lián)盟組織較為松散，真正實施價格聯(lián)動的并不多見，特別是一些發(fā)達城市與三明結盟象征意義大于實際意義。

       京津冀聯(lián)盟近期也有擴容之勢。

       2018年5月，京津冀三地衛(wèi)計委宣布，第一批醫(yī)用耗材聯(lián)合采購共涉及179家企業(yè)申報的32357條產(chǎn)品。執(zhí)行聯(lián)合采購結果后每年可為三地公立醫(yī)院節(jié)約耗材采購費用超過8億元，整體降幅達到15%。

       去年10月，在濟南舉行的“2018京津冀魯遼衛(wèi)生健康協(xié)同發(fā)展峰會”上，京津冀和山東、遼寧等五省市衛(wèi)計委共簽環(huán)渤海衛(wèi)生健康協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議，其中一項重點就是促進五地藥品耗材采購聯(lián)合體對接，實現(xiàn)價格等信息共享。此后，山東省發(fā)布通知稱高值耗材掛網(wǎng)價參考京津冀的價格。據(jù)信，山東和遼寧也很可能加入這一聯(lián)盟。

       目前，全國范圍內(nèi)已經(jīng)形成了多樣化、碎片化的采購環(huán)境，除了跨區(qū)域聯(lián)盟采購，GPO采購、各省的省級采購都是不可小覷的模式，未來對醫(yī)保局來說，擠壓水分、騰籠換鳥、戰(zhàn)略性購買已成為鮮明的目標，采購方式的變化也強調(diào)了市場準入的重要性，不論是藥企、還是各種招標模式，都需要在變化中做出合適合理的抉擇。

       博弈

       藥品集中采購到底應該由行政力量主導，還是由市場力量主導，一直以來都是一個極具爭議性的議題。

       問題的核心在于，行政力量不放心把藥品采購完全交給市場，至少在當前的市場機制下，行政力量認為權利濫用、腐敗滋生的問題通過市場得到有效解決的看可行性不高；而市場力量則不同意由行政力量對藥品定價、采購流通的直接干預，認為會出現(xiàn)“一管就死”的極端狀態(tài)。

       縱觀26年藥品集采的歷史，行政力量與市場力量的博弈也一直緊伴而行。只是，在這場歷時長久的博弈中，總的來看，占上風的似乎仍然是行政力量。

       歷史上也有過由市場主導的藥品集采案例。曾經(jīng)在海南起家，最終壟斷全國70%以上藥品集中采購市場和90%以上網(wǎng)上采購的海虹控股便是一個鮮明的例子。

       海南或許是國內(nèi)最早將藥品公開招標集中采購放到網(wǎng)絡平臺的省份，并且在當年被視為藥品集中采購嘗試的“先進”。值得注意的是，當年的海南衛(wèi)生廳作為藥品集中采購的主管部門，負責牽頭并推動試點工作，但其堅持的一項原則，是不參與、不干預招標具體工作，也不從招標中獲取任何經(jīng)濟利益。承擔具體工作的，是相對獨立的第三方中介組織。

       這個中介組織，就是后來為行業(yè)所熟知的海虹。

       地方對于集中采購的支持力度無疑是確定的。“誰要是阻攔這項改革，一經(jīng)查實就要下臺。”海南省衛(wèi)生廳和監(jiān)察廳明確表示，藥品公開招標采購是黨中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要部署，其目的就是要把藥品價格降下來，讓老百姓看得起病。誰要是阻攔這項改革，一經(jīng)查實就要下臺。

       拋除海虹復雜的股東背景以及紛紛擾擾的爭議不談，就藥品招標采購來說，海虹實際上是利用電子商務搭建了一個藥品招投標平臺，而從海南起，全國大部分的藥品招投標均經(jīng)過海虹的平臺集中競價，方能最終進入醫(yī)院。公開信息顯示，海虹一度在海南、北京、廣東、重慶、河南、福建等27個省市建立起了27家省級交易中心。

       2000年11月29日，人民日報發(fā)表的一篇評論文章這樣寫道：要使藥價回落到正常的水平，必須建立一個有效的運行和監(jiān)督機制，而藥品集中招標采購正是這樣一種好的形式。海南省實行網(wǎng)上藥品公開招標集中采購，不僅可以減少流通環(huán)節(jié)，降低交易成本，而且是采購行為在一個操作平臺下進行，變“黑箱操作”為陽光下的交易，從而限度地杜絕不正之風的滋生和蔓延。

       按照市場機制，海虹作為第三方中介機構，提供服務的同時收取服務費，這是一個正常的路徑。一位曾深度參與海虹招投標系統(tǒng)設計的人士向《醫(yī)藥界》·E藥經(jīng)理人表示，實際上在當時來說，海虹收取的中介費用并不高，在1.5%左右，也即1000億的招投標規(guī)模，海虹收取1.5億元。

       只是，在實際的操作中，各類名目繁多的費用，例如評審費、履約保證金、投標保證金、進門費、管理費、入圍費、專家評審費、中標服務費、藥品質(zhì)量檢驗費、會務費等，都使得海虹作為一家中介機構飽受爭議，也因此有官員曾表示：各地經(jīng)常提到藥品通過招投標降低了多少億元，但實際上好處都被中介機構拿走了。

       多年之后，這位曾經(jīng)深度參與海虹招投標系統(tǒng)設計的人士也坦承當時海虹確實存在問題，例如海虹不會讓一個地區(qū)經(jīng)理在一個地方工作三年以上，工作一定時間后一定會進行調(diào)動，就是因為一旦在某個地方待得長了，很難避免權利尋租的現(xiàn)象出現(xiàn)。

       而也正是因為一系列問題解決不了，海虹最終還是在歷史舞臺上退局。取而代之的，還是以政府強權意志為代表的行政力量。

       事實上，即便是在海虹大行其道的當時，國家也并未停止在藥品集中采購領域的探索，例如2009年由時任安徽省委常委、常務副省長、黨組副書記孫志剛主導的安徽醫(yī)改。

       2009年，中央《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》文件下發(fā)，孫志剛也開始兼任安徽省醫(yī)改領導小組組長，主抓安徽醫(yī)改。孫志剛主要做了幾件事：第一，2009年在基層最早推行基本藥物制度，實施基本藥物零差率制度，所有基本藥物按進價銷售；第二，基本藥物和補充藥品由安徽省統(tǒng)一網(wǎng)上集中招標采購，統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送；第三，在嚴格核定人員編制的前提下，實施基層收支兩條線制度。

       與此同時，安徽醫(yī)改在基藥制度的集采方面，還開創(chuàng)性的采用了“雙信封”制度。很快，這種模式開始在全國范圍推廣開來，不同的地方根據(jù)自己的情況加以適當?shù)恼{(diào)整，例如具體評標的辦法會有差異，但雙信封的基本模式，仍然沿用至今。只是，這種模式也開始被市場力量所挑戰(zhàn)，認為其“唯低價是取”。并且現(xiàn)實的一點考量是，這種模式在安徽或許實現(xiàn)問題不大，但真正的唯低價是取或單一中標原則，在北京、上海這類的大城市推廣實際上有很大的難度，畢竟，由于經(jīng)濟結構的差別，患者的用藥習慣也有相當大的不同。

       也正因此，北京曾經(jīng)采取過一種制度，不僅讓價中標，也會同時招采綜合評分的，以及綜合評分次高的產(chǎn)品。

       行政力量與市場力量博弈的另一個典型是在2004年。

       當年3月底，全國13家國家級及省市醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會的會長、秘書長齊聚杭州，研討藥品集中招標采購工作，并于事后聯(lián)名起草了一份《關于請求終止藥品集中招標采購工作的建議》，列數(shù)了藥品招標機制的“五大弊端”。這份文件最終被聯(lián)名上書至國家發(fā)改委價格司，呼吁“調(diào)整藥品招標代理費政策”。當年4月6日，這13家行業(yè)協(xié)會再一次聯(lián)名上書，而對象則換成了國務院，行業(yè)直接請求國家有關部門終止“藥品集中招標采購辦法”。

       事實上，以行業(yè)協(xié)會聯(lián)名上書至國務院直接要求取消一項在當時已經(jīng)推廣超過十年的政策，這種情形在中國的歷史上并不常見。而其背后是藥品集中招標采購長期以來已經(jīng)深陷困境的難解之舉。

       從初衷來講，國家醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門制定藥品集中招標采購制度，一是希望通過該制度，以競價方式解決“藥品價格過高”的問題，二是希望通過公開的招標程序，實現(xiàn)醫(yī)院藥品采購過程的陽光化，以糾正藥品采購中的不正之風。

       只是，政策目標與手段的不匹配，導致本來好的初衷沒能順利實現(xiàn)。關鍵的問題在于藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機構之間的利益應該如何平衡。

       傳統(tǒng)的醫(yī)藥衛(wèi)生制度背景之下，藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機構之間所形成的，實際上是一張牢固的“利益同盟”。尤其是在15%的藥品加成未曾取消的年代，高回扣和高價格，成為生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機構的共同選擇。在同樣加價比例的基礎上，自然越是高價藥留給醫(yī)院的加價空間就越大，而“以藥養(yǎng)醫(yī)”幾乎就成為了一個必然現(xiàn)象。

       而這一問題的消解之法，行政力量和市場力量都各執(zhí)一詞。

       前哨

       2014年，有媒體報道，原國家衛(wèi)計委擬定的《公立醫(yī)院藥品采購辦法》征求意見稿已成型，提出對公立醫(yī)院可以直接委托或組成聯(lián)合體委托藥品供應商，按醫(yī)院制定的藥品清單打包采購；鼓勵醫(yī)保機構向原研（專利）藥進行議價，即地方醫(yī)保與過專利期的藥談判議價，而專利藥進口時采取國家議價等等，并允許實施總額預付等支付制度改革的醫(yī)院自主采購藥品。

       當時業(yè)界有人解讀，多年以來的公立醫(yī)院藥品集中招標采購政策開始改變，鐘擺已偏向了市場一方。

       然而，也就是在同年，國家組織藥品集中采購的前哨吹響了。2014年的上海帶量采購，被部分業(yè)內(nèi)人士認為是4+7的前哨。雖然彼時國家醫(yī)保局還未成立，但上海的帶量采購由醫(yī)保部門主導，模式也與4+7相類似，而4+7聯(lián)采辦設在上海，由上海藥事所承擔其日常工作，也證明了國家醫(yī)保局對這一“前哨”的認可。

       至于鐘擺擺向何方，爭論仍在。

       “（政府部門）不是定這個價格，只是組織這場市場競爭的活動，具體的價格是由投標企業(yè)自動形成的。”上海市醫(yī)療保障局醫(yī)療保險處（醫(yī)療保險支付處）副處長龔波在去年12月8日由中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主辦的“衛(wèi)生政策上海圓桌會議”上表示，價格是不是在市場機制下形成的，這才是關鍵。

       上海從2010年起率先在全國實行由醫(yī)保部門牽頭的藥品招標采購工作，并從2014年開始進行帶量采購的工作試點。最初，在帶量采購施行之前，上海市就征求了企業(yè)意見，反饋以負面為主。

       2013年8月1日，上海市招標辦邀請業(yè)內(nèi)人士參加了《關于本市醫(yī)保藥品試行“帶量采購”的實施方案》研討會，就新辦法草案交換意見。當時一家權威媒體這樣描述了這場會議：現(xiàn)場氣氛并不輕松，企業(yè)紛紛提出反對意見。

       而當時的爭議焦點在于原研藥和仿制藥的不同招標方法。按照研討會上公布的方案，采購品種分為原研藥和仿制藥兩種。具體的細則較為繁瑣，但就結果而言：原研藥在招標中相對具有優(yōu)勢，而仿制藥則面臨激烈競爭。

       原本預計于2013年底執(zhí)行的第一批帶量采購，擱淺一年后，更改規(guī)則，于2014年底啟動。

       此前全國眾多省份雖在采購實施方案中提及“量價掛鉤”或“帶量采購”，但并未明確采購數(shù)量、未真正采取措施落實帶量采購。上海市在帶量采購試點的招標文件中公布采購數(shù)量（原則上不超過上一年使用量），生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)預期交易量投標，實現(xiàn)量價掛鉤。而在第三次帶量采購中，上海市更是引入了一致性評價作為標準。

       實際上，這已經(jīng)有了今日“4+7”的雛形。

       上海三批帶量采購一共有 27 個藥品品種被納入。第一、二批納入的品種多為國產(chǎn)仿制藥占據(jù)絕大部分市場份額的品種，除馬來酸伊那普利片和頭孢呋新酯片原研藥占據(jù)不到 10%的份額外，其余品種均為國產(chǎn)藥占據(jù)全部的市場份額。而第三批納入的品種，多為原研藥占據(jù)主要市場份額的藥品。

       從上海帶量采購的3批次情況看，中標的標準為：在保障質(zhì)量和供應的前提下，價低者獲勝。而并不是唯低價者是取。帶量采購并不只是簡單的唯價格論，價格是招標過程中最后考慮的因素。有很多報價低的企業(yè)，因為綜合質(zhì)量評審不過關而沒有中標。以第二批帶量采購的品種尼美舒利口服常釋劑型為例，該品種共有6 家企業(yè)投標，報價的3家企業(yè)均因質(zhì)量評審不過關而未中標，反倒是報價第四低的湖北舒邦藥業(yè)中標。

       然而上海的帶量采購也具爭議。“帶量采購的規(guī)則是不區(qū)分質(zhì)量層次，報價者中標，次低者候選中標。但這忽視了藥品質(zhì)量的差異以及不同患者對于不同價格層次藥品的需求，對醫(yī)院在臨床需求上造成了一些困擾。”當時一位醫(yī)院負責人接受媒體采訪時說。

       從上海市樣本醫(yī)院的數(shù)據(jù)來看，前兩批帶量采購中標企業(yè)的市場份額均有明顯變化，中標企業(yè)最后會占據(jù)全部的市場份額。

       相對于前兩批帶量采購對未中標企業(yè)藥品的嚴格限制，第三批帶量采購對未中標企業(yè)相關品種限制有所放寬。第三批帶量采購僅承諾中標企業(yè)50%的市場份額，而未中標品種并不需要降價到帶量采購中標價，就可以在醫(yī)療機構銷售，也有機會搶占剩下50%的份額。在第三批公示的21個品規(guī)中，跨國藥企在仿制藥方面的價格競爭中基本全線潰敗，除山德士的富馬酸比索洛爾片及辛伐他汀片中標外，其余全為國產(chǎn)仿制藥中標，國產(chǎn)仿制藥已準備好全面搶占市場。

       落地

       在4+7真正到來時，國產(chǎn)仿制藥全面搶占市場的機遇與挑戰(zhàn)同時來到。

       2018年7月，國家醫(yī)保局局長胡靜林赴上海考察帶量采購經(jīng)驗，正式表態(tài)要通過帶量采購推動藥品價格下降。網(wǎng)傳方案流出后市場爭議頗大，此后又幾經(jīng)周折，甚至一度傳出取消之聲。最終，試點方案經(jīng)由中央全面深化改革委員會審議拍板。

       在國家醫(yī)保局的密集會議和調(diào)研之后，2018年11月15日，《4+7城市藥品集中采購文件》在上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)正式公布。采購目錄共31個品種，多為慢病用藥和常見用藥。組織藥品集中采購試點的范圍包括了4個直轄市—北京、天津、上海、重慶和7個副省級城市—沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安共11個城市，因此簡稱為“4+7”。

       而現(xiàn)在，這一輪4+7集采的成績已經(jīng)開始出現(xiàn)。2019年4月16日，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫在會上透露：截至2019年4月14日24時，25個中選品種在11個試點地區(qū)采購總量達到了4.38億片支，總金額達5.33億，已完成約定采購總量的27.31%，

       此次帶量采購從通過了一致性評價的仿制藥對應的通用名藥品中篩選試點品種，國家組織開展藥品集中采購試點，以此降低藥價，減少企業(yè)交易成本，引導醫(yī)院規(guī)范用藥，重點在于控制醫(yī)保費用。除去上海等城市小范圍的集采試點，這次集采與以往的藥品招標采購模式顯著不同。此前省級藥品招標模式由衛(wèi)生部門主導，招標過程只談價格，缺乏用量保證，中標藥品經(jīng)過藥企自有銷售隊伍或其代理商進行銷售，進入醫(yī)院時再由醫(yī)院設置各項準入門檻，藥品回扣、“二次議價”等問題屢禁不止。

       帶量采購的主導部門由衛(wèi)生部門轉為國家醫(yī)保局，招標中明確約定采購數(shù)量，招標價就是最終醫(yī)院采購價，中標企業(yè)還可直接與代表醫(yī)院的招標辦簽署購銷合同，并從醫(yī)院獲得醫(yī)保資金30%的預付款。

       12月6日，4+7正式開標。31個品種中，有25個擬中選，成功率為81%。成都倍特的富馬酸替諾福韋二吡呋酯片降幅，為96.14%，其次為正大天晴的恩替卡韋分散片，降幅達95.62%，25個品種平均降幅52%。藥企擔心的大幅降價最終還是發(fā)生了。

       此輪帶量采購被視為醫(yī)改的新動作，決策層對降藥價的決心已定。

       開標后次日，國務院副總理、國務院醫(yī)改領導小組組長孫春蘭在國家組織藥品集中采購和使用試點工作部署會表態(tài)，藥品集中采購是深化醫(yī)改、解決看病難看病貴問題的重大舉措。要穩(wěn)妥推進試點工作，探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥價形成機制，做好保證使用、確保質(zhì)量、穩(wěn)定供應、及時回款等工作。同時強調(diào)藥品改革涉及生產(chǎn)流通使用多方利益調(diào)整，試點地區(qū)和相關部門要以試點工作的平穩(wěn)有序推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。

       而國家組織藥品集采，涉及到不少國家部委，新成立的國家醫(yī)保局要主導這場改革，仍需要其他部委的配合才能順利執(zhí)行。

       此前帶量采購新政從醞釀之初到正式開標數(shù)月之久，作為醫(yī)院主管部門的衛(wèi)健委始終未就此事公開發(fā)聲，其與新政主推部門國家醫(yī)保局的關系也十分微妙。

       國家藥監(jiān)局在2018年底發(fā)布《國家藥監(jiān)局關于加強藥品集中采購和使用試點期間藥品監(jiān)管工作的通知》，要求各省級藥品監(jiān)管部門加大對中標藥品生產(chǎn)企業(yè)的現(xiàn)場檢查力度，對行政區(qū)域內(nèi)中標藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)開展全品種覆蓋抽檢。要求各市縣負責藥品監(jiān)管的部門對流通和使用環(huán)節(jié)可能存在問題的產(chǎn)品要及時組織抽檢，加強對中標藥品的不良反應監(jiān)測力度。隨后，各地方的配套文件也做了相關部署。

       1月17日國務院新聞辦公室舉辦的國家組織藥品集中采購和使用試點工作吹風會上，衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久代表部門首度發(fā)聲。他在會上談到，帶量采購新政推進關鍵是要各部門形成政策合力，既要降低藥品價格，也要讓患者用得上，同時也要讓醫(yī)務人員因為醫(yī)療機構補償機制變化受到鼓舞。對于衛(wèi)生健康部門和醫(yī)療機構如何確保中選藥品使用，張宗久表態(tài)不能以費用控制、藥占比和醫(yī)療機構品規(guī)數(shù)量等要求影響中選藥品的合理使用與保障供應，將中選藥品納入醫(yī)療機構藥品處方集和基本用藥供應目錄，嚴格落實按通用名開具處方要求，確保在同等條件下優(yōu)先選擇用中選藥品。

       作為中央的決策，在4+7落地之前，各部門各城市都紛紛響應，發(fā)布了配套文件。

       保證中選品種順利入院并合理使用是決定“4+7”帶量采購能否順利實施的關鍵，多個省市明確要優(yōu)先采購、使用中選品種，不得以費用總控、“藥占比”等為由影響中選藥品的供應與使用。

       此外，上海明確對處方用量下降明顯的醫(yī)生，加強醫(yī)師約談；北京鼓勵非公立醫(yī)院使用中選品種，將根據(jù)試點期間藥品使用情況總結評估是否試點延續(xù)和擴大用量可能，此外北京是首個專門發(fā)布文件對醫(yī)療機構如何使用中選藥品進行規(guī)定的試點城市；上海、北京、天津、沈陽、大連、西安在對不按要求采購、使用中選品種的醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的懲罰力度較大；深圳將中選品種與GPO聯(lián)動。

       除廈門、西安、廣州未在文件中說明外，其他8個城市市均對未中選品種提出梯度降價的要求，在完成對中選品種的采購量后，可選用質(zhì)量、療效有保證且價格適宜的非中選品種。天津對未在調(diào)整周期內(nèi)完成降價申請的品種不予認定支付標準，北京在上?；A上還要求與全國價作比較，深圳也在上?；A上嵌入GPO談判。天津、沈陽、大連、廈門、西安、重慶、廣州統(tǒng)一醫(yī)保支付價，以中選價為醫(yī)保支付標準，同一通用名下的原研藥、參比制劑、一致性評價品種相同支付標準。

       集中招標采購制度產(chǎn)生的壓力已經(jīng)使藥企和醫(yī)院的“利益同盟”產(chǎn)生了“裂縫”。在強大的社會輿論和醫(yī)藥監(jiān)管部門的壓力下，醫(yī)療機構作出了選擇：利用在招標采購中的主導地位打壓藥品的購買價格，限度地截留由此獲得的好處。藥品生產(chǎn)企業(yè)則完全處于被動地位，除了仍然要承擔各種公關費用和回扣外，還要支付投標的各種成本，同時只能接受醫(yī)療機構開出的低價，藥品生產(chǎn)企業(yè)利潤空間日漸萎縮。

       在未來國家組織藥品集中采購擴大的情況下，這種“利益同盟”的裂縫只會越來越大，而藥企和醫(yī)院的選擇也會越來越困難。而行政力量與市場力量究竟該以何種角色、何種力量存在于藥品的流通中、采購，這個爭論仍將在行業(yè)內(nèi)持續(xù)。

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