在2017年醫(yī)?！端幤纺夸洝氛{(diào)整之后，2019年的醫(yī)?！端幤纺夸洝啡涨鞍l(fā)布。從此次醫(yī)?！端幤纺夸洝返恼{(diào)整來看，不僅延續(xù)了2017年所強調(diào)的“建立常態(tài)化、動態(tài)化的醫(yī)保用藥準(zhǔn)入機制，做好目錄準(zhǔn)入、支付標(biāo)準(zhǔn)、使用管理等環(huán)節(jié)的有機銜接，逐步實現(xiàn)醫(yī)保用藥的全流程管理，使保障范圍與臨床用藥實際、醫(yī)藥技術(shù)進步相適應(yīng)”，還明確了具體的規(guī)則并將管理權(quán)力上收，從而為未來醫(yī)?！端幤纺夸洝氛{(diào)整的制度化確定了基礎(chǔ)。
此次《藥品目錄》的改革主要為三點：嚴(yán)格支付管理、明確地方權(quán)限和將藥價談判常規(guī)化。
首先，嚴(yán)格支付管理將推動醫(yī)保加強藥品使用的全流程監(jiān)管，有助于從準(zhǔn)入的角度進行動態(tài)化管理。
“各省級醫(yī)療保障部門和人力資源社會保障部門要加強指導(dǎo)、做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，逐步推進省域范圍內(nèi)醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品管理政策趨向統(tǒng)一”。這意味著醫(yī)保局和人社部將醫(yī)保、工傷和生育保險的藥品目錄將首先在各省統(tǒng)一，進一步將原先分散的權(quán)力集于一體，為下一步的改革確立前提。
“對有通過一致性評價仿制藥的目錄新準(zhǔn)入藥品，以及有仿制藥的協(xié)議到期談判藥品，醫(yī)療保障部門原則上按照通過一致性評價的仿制藥價格水平對原研藥和通過一致性評價仿制藥制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。”這意味著醫(yī)保支付價將全面推開，進入醫(yī)保目錄不再一定是利好，藥品雖然能獲得很大的銷售體量，但在價格上必定要做出讓步。
“對規(guī)定有限定支付范圍的藥品，要制定審核支付細(xì)則，并加強臨床依據(jù)的核查。”這意味著下一步將對限定支付的藥品開展精細(xì)化管理，通過細(xì)則的制定，通過臨床路徑來明確用藥的管理。原先限定大處方這種粗放式管理將結(jié)合支付細(xì)則來進行監(jiān)管，醫(yī)療行為特別是處方行為將明顯受限。
“由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師開具的中成藥處方和中藥飲片處方，基金方可按規(guī)定支付。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度，加強對醫(yī)師開具處方資格的核定管理”。如果說前面的限定還是集中在藥品目錄的精細(xì)化管理上，這一條對醫(yī)生的處方行為將帶來直接的影響。西醫(yī)要經(jīng)過培訓(xùn)才能開具中藥，這意味著中成藥的發(fā)展將面臨很大的不確定性。醫(yī)保醫(yī)師制度在部分地區(qū)已經(jīng)開展，這有助于醫(yī)保直接監(jiān)管醫(yī)療行為并對相應(yīng)醫(yī)師進行獎懲。
其次，明確地方權(quán)限意味著權(quán)力的上收已經(jīng)明確。隨著醫(yī)保待遇清單管理制度的推行，地方權(quán)力的上收是大勢所趨，藥企未來很難再通過地方增補來規(guī)避政策。不過政策對中藥飲片、民族用藥和醫(yī)院自有試劑還是開了口子，但畢竟體量有限，未來可能對配方顆粒會有一定的推動作用。
“各地應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍。對于原省級藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，應(yīng)在3年內(nèi)逐步消化。消化過程中，各省應(yīng)優(yōu)先將納入國家重點監(jiān)控范圍的藥品調(diào)整出支付范圍”。這里不僅規(guī)定了不能添加目錄內(nèi)藥品，更關(guān)鍵的是不得調(diào)整藥品的限定支付范圍，這也意味著未來在支付限定的執(zhí)行上要以國家醫(yī)保局的原則為準(zhǔn)，地方權(quán)力進一步受限。
再次，數(shù)據(jù)庫和編碼的統(tǒng)一將有助于監(jiān)管的全國執(zhí)行。
“各省級醫(yī)療保障部門要及時按規(guī)定將《藥品目錄》內(nèi)藥品納入當(dāng)?shù)厮幤芳胁少彿秶?，并根?jù)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店藥品使用情況，及時更新完善信息系統(tǒng)藥品數(shù)據(jù)庫，建立完善全國統(tǒng)一的藥品數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)西藥、中成藥、中藥飲片、醫(yī)院制劑的編碼統(tǒng)一管理。”省級集采已經(jīng)在全國展開，隨著醫(yī)保目錄的調(diào)整，未來醫(yī)保目錄內(nèi)藥價的調(diào)整也將是動態(tài)的。
由于各省編碼不統(tǒng)一，監(jiān)管面臨較大的障礙，隨著全國統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫的建立和編碼的統(tǒng)一，底層架構(gòu)的搭建將有助于監(jiān)管的展開。
最后，藥品價格談判將常態(tài)化。這次目錄調(diào)整也公布了將進行藥價談判的品種，隨著醫(yī)保對重癥和罕見病用藥的價格談判持續(xù)展開，未來談判的常態(tài)化不僅指新增藥品，對已進入醫(yī)保的藥價談判將持續(xù)，高價藥階梯式降價也將常態(tài)化。醫(yī)保從被動買單變?yōu)橹鲃硬少彛⒃u價服務(wù)的價值，根據(jù)其價值去支付。這一政策表面上看是加深了醫(yī)保的保障力度，但事實上是加強了醫(yī)保對藥品監(jiān)管的話語權(quán)。
從支付保障的擴展和加深到服務(wù)領(lǐng)域的供給側(cè)改革，政策主要考慮的是醫(yī)療保障的全面性和可持續(xù)性，當(dāng)前和未來的改革都是圍繞著這一目標(biāo)展開?？紤]到整體改革的復(fù)雜性和挑戰(zhàn)，政策必然是先易后難，逐步向縱深推進。通過行政性手段強制變革只是第一步，隨后的制度化是整個改革的難點也是重點，而這主要依靠制度設(shè)計和工具使用做到綱舉目張。
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