不斷攀升的美國藥價令“如芒在背”的美國政府恨不得上演一場“后羿射日”的仙俠劇。然而實際情況卻是，美國藥物的“凈價格”已經(jīng)連續(xù)六年下降。

       鈔票都去哪兒了？成為了讓人最疑惑的問題。

       01

       標價與凈價的關聯(lián)與區(qū)別

       在搞清美國藥價究竟是上揚還是下行之前，我們需要搞清WAC(批發(fā)采購成本)和net price（凈價格）的區(qū)別和關聯(lián)。

       WAC是制藥公司公布的藥品的標準價格。這個價格是制造商向批發(fā)商或直接購買者提供的藥品的標價，不包括折扣、回扣或折扣。WAC通常是高于實際交易價格的，因為它不考慮任何折扣、回扣或其他形式的價格調(diào)整。WAC在某些場合也被稱作list price（標價）或gross price。它與客戶實際支付的價格不同。我們熟悉的制藥公司年度財報中公布的年銷售額就是基于WAC的數(shù)據(jù)。

       Net Price是藥品的實際交易價格，即制藥公司最終實際收到的金額，減去任何折扣、回扣、退款等。這個價格更能反映藥品在實際市場中的交易價值，因為它考慮了各種形式的價格調(diào)整，反映了制藥公司實際獲得的收入。制藥公司年度財報公布的凈收入（net revenue）就是基于net price統(tǒng)計的。

       WAC是一個制定價格的基準，它提供了一個標準，供制藥公司、保險公司和其他相關方使用。然而，在實際交易中，藥品往往以比WAC更低的價格銷售，因為制藥公司會給予折扣以促銷、獎勵合作伙伴等。

       Net Price則更接近藥品的實際價值，它反映了藥品的實際市場交易情況。藥品的Net Price可以根據(jù)市場需求、競爭、合同談判等因素而變化。制藥公司通常會努力確保其Net Price保持在一個盈利水平，并在與批發(fā)商、保險公司和其他買家的談判中努力達成有利的價格協(xié)議。

       總的來說，WAC提供了一個基準價格，而Net Price更直接地反映了藥品在實際市場中的價格。

       02

       標價向上，凈價向下

       美國藥品WAC，即標價，毫無疑問是逐年上漲的。據(jù)統(tǒng)計，美國市場的藥物在2022年1月至2023年1月期間，有超過4200種產(chǎn)品價格上漲，其中46%的漲幅高于通貨膨脹率。在此期間，藥品價格平均上漲15.2%，即每種藥品漲價590美元。而一年前的藥物標價平均漲幅只有11.5%。

       相較于不斷攀升的標價，美國市場品牌藥物的凈價格實際上是在持續(xù)下滑的。這種反差可能與人們的固化思維相左。2023年，美國品牌藥物的平均凈價連續(xù)第六年下跌。尤其是在考慮整體通脹因素之后，品牌藥品凈價跌幅更是超過7%。

       美國品牌藥凈價格下跌的數(shù)據(jù)來自于SSR Health，他們分析了大約1000種品牌藥物，這些藥物來自大約100家上市公司，其銷售數(shù)據(jù)已經(jīng)公開。SSR Health數(shù)據(jù)中的產(chǎn)品和公司占美國品牌處方藥凈銷售額的90%以上，因此具有相當?shù)拇硇?。SSR Health每季度更新這些數(shù)據(jù)，其最初的歷史數(shù)據(jù)可追溯到2007年第一季度。

       圖1 美國品牌藥物名義標價、名義凈價格，及扣除通貨膨脹后凈價格變化年度走勢圖

       圖片來源：Drug Channels Institute

       圖1顯示了美國品牌藥物標價、凈價格和扣除通脹后凈價格變化的年度走勢圖。

       該圖顯示，美國藥物的標價是逐年上漲的（藍線），其數(shù)據(jù)均大于0，意味著每年的漲幅均為正數(shù)，即漲價。而凈價格在進入2018年后就一路走低，其數(shù)值均為負數(shù)，意味著凈價下降。而通脹調(diào)整后的凈價格更是出現(xiàn)了較大的跌幅。

       需要指出的是，圖1中顯示的2023年的標價平均漲幅為5.4%，與上文提到的15.2%不符。這種反差可能出自于兩個研究機構(gòu)選擇的數(shù)據(jù)源的不同，前者來自于SSR Health（1000種藥物），后者來自ASPE(Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation，4000多種藥物)。

       SSR Health數(shù)據(jù)顯示，美國品牌藥物標價增長仍保持在中幅個位數(shù)。2010年至2015年，標價增長了10%至15%。此后標價增長大幅放緩，從2014年的13.5%降至2023年前三季度的5.4%。過去五年平均標價漲幅約為5%。46brooklyn公布的2024年1月（美國藥物一般在每年的1月和7月調(diào)整價格）的品牌藥物標價漲幅中位數(shù)為4.7%。

       與此形成反差的是，品牌藥凈價連續(xù)第六年下降。2023年前三季度，凈價下降了3.0%，通脹調(diào)整后更是達到了7.4%的降幅。

       03

       藥物凈價下跌原因及影響

       美國品牌藥物的平均標價上漲，但凈價格下降可能反映了以下幾個方面的情況：

       價格透明度問題：藥品行業(yè)存在著缺乏透明度的問題，制藥公司可能會通過提高標價來提高其收入，但與此同時，它們通過給予更大幅度的折扣和回扣，來吸引保險公司和其他支付方購買其藥品。因此，盡管標價上漲，但實際上公司可能獲得的收入可能下降。

       保險公司談判能力增強：保險公司、醫(yī)療保健提供者和政府等支付方可能通過談判獲得更大的折扣和回扣，這有助于降低藥物的凈價格。這反映了在面對藥品定價問題上支付方對談判能力的增強。

       競爭加劇：藥品市場競爭激烈，新藥的問世以及仿制藥的增加可能導致價格下降。制藥公司可能通過降低凈價格來吸引更多的市場份額，尤其是在競爭激烈的治療領域。

       政府干預：政府可能通過各種管制措施或價格干預來限制藥品價格的上漲，從而促使制藥公司對凈價格進行調(diào)整以適應市場環(huán)境。

       凈價格下降對各方面的影響，取決于其具體背景和市場環(huán)境：

       制藥公司

       利：如果非要尋找凈價格下降對制藥公司產(chǎn)生的益處的話，降低藥品凈價格可能有助于制藥公司拓展市場份額，增加銷售量。這可以通過吸引更多的消費者或者贏得更多的合同來實現(xiàn)。此外，通過在醫(yī)保計劃的處方集（formulary）中增加藥品的覆蓋范圍，制藥公司也有可能提高藥品的銷售量。

       弊：藥品凈價格下降可能降低制藥公司的盈利能力，尤其是當凈價格下降幅度超過了他們的成本削減能力的話，這種影響將對制藥公司開發(fā)新項目的資金產(chǎn)生不利影響，降低制藥公司在研發(fā)新藥方面的投入，可能影響創(chuàng)新藥物的研發(fā)速度和質(zhì)量。

       保險公司和支付方

       利：凈價格下降有助于降低醫(yī)療成本，從而減輕了保險公司和支付方的財務壓力。這可能使他們能夠提供更實惠的保險計劃給消費者，并提高醫(yī)療保健的可及性。

       弊：過度的價格下降可能會導致制藥公司減少在新藥研發(fā)方面的投入，這可能影響到保險公司和支付方獲得創(chuàng)新療法的能力。此外，保險公司和支付方可能需要投入更多的資源來處理價格談判，因為藥品定價的變動可能會引起一系列的調(diào)整和重新談判。

       患者

       利：藥品凈價格下降可能降低了患者的藥品開支，使藥品更加負擔得起。這有助于改善患者的醫(yī)療保健可及性，并減輕了他們的經(jīng)濟負擔。

       弊：如果藥品凈價格下降導致制藥公司減少在某些疾病領域的研發(fā)投入，這可能會降低患者獲得創(chuàng)新治療的機會。此外，藥品凈價格下降也可能導致制藥公司減少在提供患者支持計劃和醫(yī)療服務方面的投入，這可能對患者的醫(yī)療服務產(chǎn)生負面影響。

       政府

       利：藥品凈價格下降有助于控制醫(yī)療成本，并降低醫(yī)療保健開支。這可以減輕政府的財政壓力，并有助于改善醫(yī)療保健體系的可持續(xù)性。

       弊：如果凈價格下降導致制藥公司減少在研發(fā)新藥方面的投入，這可能會影響到政府獲得創(chuàng)新療法的能力。此外，政府可能需要加強監(jiān)管和干預，以確保藥品的質(zhì)量和安全性不受影響。

       04

       藥物凈價未來仍將繼續(xù)下跌

       未來幾年，品牌藥物的標價仍然會保持個位數(shù)增長率。2022年通過的IRA法案（降低通貨膨脹法案）將對制藥商提升藥物標價產(chǎn)生一定的掣肘作用。如果Medicare覆蓋的藥物的價格漲幅超過通脹率的化，制造商將不得不為這些產(chǎn)品支付額外的回扣。

       標價上漲的同時，藥物凈價格可能仍將持續(xù)下滑的趨勢。造成這種現(xiàn)象有很多原因，包括但不限于以下幾方面因素：

       藥品福利管理者（PBM）開始出現(xiàn)密集整合趨勢。PBM的整合可能會增加其規(guī)模和影響力，使其能夠更有效地談判藥品價格和條款。通過合并成為更大的實體，PBM可以更好地利用其購買能力來爭取更優(yōu)惠的價格。整合后的PBM擁有更大的市場份額和更多的客戶，這會增強其在與制藥公司談判藥品價格時的談判地位。制藥公司可能更傾向于與大型、強大的PBM合作，以確保其產(chǎn)品能夠進入更廣泛的醫(yī)療保健市場。

       集團采購組織（GPO）的影響力。集團采購組織代表獨立的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)院、診所、診所、護理設施等成員，通過集中采購藥品、醫(yī)療設備、耗材和服務，以獲得更有利的價格和條款。GPO的目標是通過集體購買來降低成本，并為其成員提供更高的采購力量和談判能力。

       GPO通常與制藥公司、醫(yī)療設備供應商、醫(yī)療器械制造商以及其他供應商建立長期合作關系。他們通過談判獲得折扣、返點和其他優(yōu)惠條件，然后將這些優(yōu)惠條件提供給其成員，從而幫助他們節(jié)省成本。

       生物類似藥競爭帶來的降價效應。例如Humira在面對生物類似藥的競爭時，盡管其標價仍然在提升之中，但據(jù)估計，其凈價格在2023年的前三個季度降低了24%。

       共付額累加調(diào)整政策的運用。共付額累加調(diào)整策略，用于調(diào)整共付額（例如Medicare的個人支付部分），使得在患者的共付額賬戶中不考慮制藥公司提供的藥品折扣或優(yōu)惠券的價值。這意味著患者即使使用了制藥公司提供的折扣，其共付額賬戶也不會因此減少，從而增加了他們實際支付的醫(yī)療費用。共付額最大化會增加患者的共付額支出，從而使保險公司或雇主獲得更多的利潤。通常，制藥公司提供的優(yōu)惠券或折扣可幫助患者支付他們的共付額部分，但共付額最大化方案可能會限制這些優(yōu)惠券或折扣的使用，使患者不得不承擔更多的費用。

       共付額累加調(diào)整雖然在短期內(nèi)可能會增加患者的醫(yī)療費用，但從長期來看，它可能有助于降低藥物的凈價格。