在集采、醫(yī)保談判常態(tài)化之后，醫(yī)?；鸬母咝?ldquo;節(jié)流”已有序進行；下一步，做為藥品最大單一支付方的醫(yī)保如何“開源”，成為全行業(yè)關注的新重點。

       另一邊，中國商業(yè)健康險的保費規(guī)模，現已達近萬億，預計2028年達2萬億。這片“水”如何涌進醫(yī)保的水池，提高老百姓的醫(yī)療保障？同時又為中國創(chuàng)新藥產業(yè)注入活力、生產更多和外資藥企抗衡的癌癥、罕見病治療藥物，最終讓醫(yī)保的籃子里一直有最新、最 好的創(chuàng)新藥。

       百姓健康、醫(yī)保和創(chuàng)新藥的三贏，落在了“醫(yī)保如何擁抱商保”這一問題上。近年來，浙江、上海等地已有探索將商保引入醫(yī)保的嘗試。

       最近，上海有了大動作——開始有商保能在公立醫(yī)院實現直賠直付了，這一次是上海醫(yī)保局、金融監(jiān)管局牽頭，未來可能將覆蓋全市的醫(yī)院。

       9月底，在上海醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局、上海保險交易所的推動下，由中國太平洋保險旗下的太平洋健康險、中國人壽保險股份有限公司上海市分公司作為首批參與保司，瑞金、華山、中山、華東、肺科、一婦幼、長海、復兒、新華、九院、十院、龍華12家在滬醫(yī)療機構正式上線醫(yī)保商保直賠服務，服務覆蓋門診和住院。

       據第一財經報道，截至10月29日，上海市已經有966人完成了直賠授權，發(fā)生直賠交易117筆，包括116筆門診、1筆住院。

       直賠直付意味著什么？在過去，普通患者要商業(yè)健康險報銷，必須要自己先墊付，而后拿著報銷單到保險公司，經過審核等環(huán)節(jié)，耗時數天甚至更長，賠付款才會達到賬上；高端醫(yī)療部分的患者報銷或許簡便，但當中實際耗費了不少人力，費用可被視作已包含在較高的醫(yī)療費用里。

       而直賠直付，通過數據的接入和互通，商保用戶無需再墊付和跑腿，可以像醫(yī)保一樣，最后得到的就是經過報銷后的賬單，再付自付部分即可，“對用戶來說是非常好的體驗”。

       業(yè)內人士認為，院內直賠直付是屬于健康險發(fā)展的“基礎設施”，在商保體系成熟的國家，如美國、德國已是稀松平常。而在約10年前健康險才起步的中國，直賠直付也是行業(yè)發(fā)展到一定階段的必須。

       然而“基礎設施”也并不能解決商業(yè)健康險發(fā)展的所有問題。道路是打通了，還需要有優(yōu)質的健康險產品供給、有購買意識的成熟健康險消費群體。直賠直付體系的建設對于以上兩點都將有助力作用，處在瓶頸期的健康險發(fā)展仍道阻且長。

       商業(yè)健康險“高速公路”的建設

       “基礎設施的建設，需要政府牽頭。”業(yè)內人士將直賠直付比作商保發(fā)展的高速公路。“車”即商保項目現在未必有很多，來往的需求量也未必大，但基礎設施先建成了，為改善現有用戶的體驗、建立口碑，以及助力商保未來的發(fā)展是大有裨益的。

       數年前，平安保險曾花費上億元成本試圖在全國各個城市建立直賠體系，“要讓his廠商要把對應的數據接口開放出來，還要再投入一筆接口費用。公司會專門派開發(fā)人員去醫(yī)院信息科駐場，每家醫(yī)院都要投入二三十萬。”知情人士介紹當時的情況。

       平安當時的動力在于，用直賠直付和其他產品形成區(qū)隔，打造競爭力。但這個項目很難說完全成功了，“這些數據接口有的很老，有的根本就沒有聯通”。

       由保司來承擔建設直賠直付系統(tǒng)的成本如此之大，但如果這件事由醫(yī)保來做，成本并不高，“網絡線路都是現成的，增加個接口就行”。

       在我國，商保直賠直付實際也并不是新鮮事物了。2020年起，浙江、濟南、大連等多地都已實行過類似措施。

       其中，部分地方是為了醫(yī)保主導，商保參與的惠民保而建設直賠直付體系——相對于其他健康險產品，惠民保投保人數較多，有需求，且有政府背書，有在公立醫(yī)院建設的動力。

       而上海的此次直賠直付體系建設，不是為了惠民保（滬惠保有三天可賠付的“快賠”體系），而是為了市場化的商保產品。目前參與的有兩個項目，一個是國壽的團體員工福利保險產品中適用簡單賠付責任的保單，優(yōu)先上線門診責任直賠；一個是太保的“藍醫(yī)保”百萬健康險，包含住院理賠責任。

       業(yè)內人士分析，上海的直賠直付體系之所以先上線團體員工保險產品，是因為這類門診業(yè)務的賠付頻次很高，此前保司多需要外包人力才能完成這項業(yè)務。因此對于團體險，保司有較高的直賠直付需求，這也是當年平安要建設一站式結算系統(tǒng)的原因——平安的員工福利險在全國業(yè)務量是最大的。

       在復旦大學經濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閑看來，從醫(yī)院里“開一個接口”給商保，實現一部分的數據互通，對于未來商保獲取數據來開發(fā)創(chuàng)新產品（比如開發(fā)單病種健康險）、優(yōu)化服務流程、助力生物醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新等，都有積極的作用。

       不過也有業(yè)內人士推測，商保的數據可以不止從這里來，還可以來自被各個地方委托的大病醫(yī)保業(yè)務；而且在直賠直付體系里，保司可能只能獲取被標記為商保用戶的數據，數據量還較為有限。

       目前，上海的兩個商保產品、12家公立醫(yī)院只是起步。據第一財經報道，未來上海直賠支付體系還將覆蓋全市所有二三級醫(yī)院，并納入不同保司的不同健康險產品，且考慮對異地就醫(yī)患者開放。

       直賠直付的顧慮

       方便、賠付體驗好的B面是“無感知”。已經為惠民保等產品建立直賠直付體系的一些地方得出的經驗是，由于賠付過于便捷，患者對于商保的獲得感反而會下降，“不用再墊錢跟跑保險公司了，報銷了也沒有感知。”

       在健康險尚不成熟的環(huán)境里，參保人的“獲得感”仍是十分重要且現實的問題，將直接影響到第二年的參保率。

       “便捷性”和“獲得感”也并非不能兼具，一些地方的做法是“報銷1000塊以上保司發(fā)短信提醒，5000塊以上保司上門慰問”。而對于一些直賠直付覆蓋不到的外地患者，在患者自行墊付資金后，保司還會將現金送到患者家里。

       還有一些政策和運營上的風險問題。有參與者認為，一些地方醫(yī)保對于幫助商保在院內建設直賠直付體系有顧慮，其中一個原因是直賠直付時資金的墊付。拿醫(yī)保資金為商保墊付，在政策上有風險。在政府大力支持惠民保發(fā)展的浙江，省醫(yī)保局發(fā)文解決了這個問題。

       醫(yī)保不墊付商保賠付款的地方，需要醫(yī)院來墊付。在上海的案例里，上海保交所建立直賠服務平臺，可以解決醫(yī)院墊付資金的顧慮——由保司先存入備用金，平臺來完成賠付款的日清月結。

       而對于保司來說，直賠直付雖然可以提高用戶體驗、打造產品競爭力，但有風險點在于，保司無法再直接對需要賠付的案例進行人工審核，“系統(tǒng)直接把材料抓取過去”，這可能會造成賠付率的上升，考驗著直賠直付自動審核的合理性和精細度。

       業(yè)內人士觀察，一些現存的健康險一站式結算運營得比較“簡單粗暴”，只有免賠額、醫(yī)保甲類/乙類/自費等指標，不符合未來商業(yè)健康險對精細化運營的要求，“其實賠穿風險很高”。理想中包含的條件，應該有患者歷次住院病歷、用藥情況等。

       有人認為，直賠直付體系建設解決的是已上線商保“存量用戶”的問題，對于增加新用戶短期內不會出現很明顯的效果。體驗的改善、口碑的建立都不能一蹴而就，直賠直付是問題之一，但指望解決它能讓所有問題迎刃而解，并不現實。

       醫(yī)保和醫(yī)院數據聯通的對接成本、醫(yī)保和醫(yī)院的實際支持、參保人獲得感、商保產品的精細度……這些是建設商保在院內直賠直付體系的過程中遇到的問題，實際上，也是整個商業(yè)健康險發(fā)展過程最關鍵的一些問題。

       健康險的未來

       直賠直付是一個小進步?？傮w而言，業(yè)界普遍認為，商業(yè)健康險發(fā)展如今已來到一個瓶頸期，“新增保單已經很少了”。

       根據人保健康、南開大學、螞蟻保聯合發(fā)布的《中國商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展研究藍皮書》，截至2023年，我國商業(yè)健康險市場保費規(guī)模為9035億元，較去年同期增長4.4%，已連續(xù)三年增速處于個位數區(qū)間。

       就商業(yè)健康險的代表產品惠民保而言，去年，全國243款惠民保產品累計1.68億人次參保，保費約190億元。根據中再壽險2023年發(fā)布的《惠民保的內涵、現狀及可持續(xù)發(fā)展》，盡管惠民?？倕⒈Ｈ藬第呌诜€(wěn)定，但每年仍有20%～30%的人群退出。

       具體到城市，上海、南昌等地的惠民保參保人數值得關注，其中上海滬惠保2021年、2022年、2023年、2024年的參保人數分別為739萬、645萬、630萬、640萬。

       業(yè)內人士認為，部分惠民保發(fā)展進入瓶頸期、參保率下降有多重原因，包括整體經濟環(huán)境，“大家一兩百塊也不愿意掏了”，以及政府持續(xù)投入的后續(xù)力有限，還有產品的設計問題導致民眾獲得感不足。比如偏向賠付腫瘤或罕見病特藥而不是慢性病藥，導致賠付人群小但數額大，即便賠付率高達90%，多數人獲得感依然不足。

       許閑認為，惠民保目前的表現是“沿著原來設計的路線在走”“運行成熟穩(wěn)健”。比起醫(yī)保基金3萬億水平的規(guī)模，保費低廉、總池子僅200億元左右的惠民保僅能作為一個醫(yī)療保障的補充，能夠承載的期待是有限的。它的重要貢獻還在于，廣泛啟蒙了商業(yè)健康險市場，讓醫(yī)保、商保、藥企各方能夠聯手合作，讓業(yè)界看到開拓帶病體市場的可能性。

       惠民保生于我國健康險行業(yè)發(fā)展的初期，政府的支持顯得尤為重要。一個共識是，在“社商融合”、“政府站臺、保司唱戲”的惠民保實踐后，頂層設計的重視對于健康險的發(fā)展依舊至關重要。從需求端，業(yè)界希望實行的措施包括，加強對商保的教育普及、支持個人賬戶支付、財政補貼保費、給予購買商保的企業(yè)和個人稅收優(yōu)惠等。

       而從產業(yè)端考慮，業(yè)內人士感覺到目前行業(yè)還缺乏一些發(fā)展的動力，仍停留在過去保險業(yè)高保費、低賠付，僅做高端用戶市場的模式。要突破這個發(fā)展瓶頸，走向更廣大和下沉的市場，包括帶病體市場，那就必須要有更好的精算體系和保險技術，能夠按照個人的年齡及健康等情況，做出差異化定價的產品。

       業(yè)界觀點是，健康險要往上述方向發(fā)展，必須規(guī)定一定的賠付率，倒逼行業(yè)做出改變，不能再延循“easy money”的模式。

       動力有了，還需要資源。要設計出好產品，“關鍵不是技術問題，是數據開放程度問題”。數據是精算的基礎，醫(yī)保數據開放到何種程度，可能決定了商保產品設計的上限。

       頂層設計正在做出改變。去年6月，《國家金融監(jiān)督管理總局與國家醫(yī)療保障局關于推進商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協議（征求意見稿）》發(fā)布；去年10月，國家發(fā)改委新設立了國家數據局，該局又聯合國家醫(yī)保局等部門印發(fā)了《“數據要素X”三年行動計劃（2024—2026年）》，提出要探索推進醫(yī)保與商業(yè)健康保險數據融合應用。

       業(yè)界也正在進行一些探索。近日，上海數據交易所宣布上線了全國醫(yī)療體系首批合規(guī)、可交易的數據產品，本次掛牌數據來自上海市第一人民醫(yī)院眼科、內分泌科、放射科等10個科室，包括20個重大疾病數據產品和1個醫(yī)療行政數據產品。

       業(yè)界認為，隨著老齡化到來、醫(yī)療技術提高和越來越多新藥出現，醫(yī)保資金整體趨緊，未來醫(yī)保和商保的界限可能會有所改變。比如這一次的上海醫(yī)保部門下場、助力商保在公立醫(yī)院里一站式結算。未來，對于商保的硬需求還會大大提高，商保也將迎來發(fā)展的一個新臨界點。