舒瑞基奧侖賽享有市場(chǎng)獨(dú)占期，將進(jìn)一步推動(dòng)CAR-T從小眾藥到大規(guī)模量產(chǎn)的進(jìn)程。

       2024年全球CAR-T細(xì)胞療法銷售總額約45億美元，在血液瘤領(lǐng)域初步放量。然而實(shí)體瘤更是CAR-T的主戰(zhàn)場(chǎng)，據(jù)WHO數(shù)據(jù)，2021年全球新發(fā)癌癥1975.8萬(wàn)例，其中血液瘤新發(fā)患病例約130.5萬(wàn)例，占比不到10%，剩下的90%皆為新發(fā)實(shí)體瘤患者。

       國(guó)內(nèi)胃癌新發(fā)30-50萬(wàn)人/年，現(xiàn)存患者超200萬(wàn)，市場(chǎng)規(guī)模為血液瘤10倍以上。與海外相比，我國(guó)胃癌患者突出特點(diǎn)是晚期胃癌占比較高，約30%～40%屬無(wú)法根治的晚期胃癌，即臨床Ⅳ期，這部分患者療效極差。

       在當(dāng)前晚期胃癌治療格局下，越來(lái)越多的患者在一線與二線治療中已暴露過(guò)抗PD-1/PD-L1及抗血管生成治療，在二線失敗后陷入無(wú)藥可醫(yī)的困境。

       針對(duì)Claudin18.2陽(yáng)性G/GEJC的抗體類或ADC藥物大部分仍處于試驗(yàn)階段，且此類治療依舊包含化療成分或需要聯(lián)合化療，患者需反復(fù)住院用藥，可能發(fā)生藥物疊加毒性及長(zhǎng)期周期性用藥的累積毒性。相比之下，患者接受舒瑞基奧侖賽治療，理論上僅需1-3次住院，常見不良事件主要集中在CAR-T輸注后早期，將極大緩解治療負(fù)擔(dān)，為患者回歸日常生活創(chuàng)造希望。

       在患者“無(wú)藥可用”的臨床背景下，舒瑞基奧侖賽以突破性的長(zhǎng)期生存獲益、以更寬泛的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)覆蓋更大比例的患者人群，將有力填補(bǔ)晚期胃癌二線失敗后有效治療的空缺，有望成為晚期胃癌的新型標(biāo)準(zhǔn)治療。

       國(guó)際頂刊集體背書+醫(yī)生群體高度認(rèn)可，是舒瑞基奧侖賽商業(yè)化成功的底氣。

實(shí)際療效被低估

       全員學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)學(xué)，這是每逢重點(diǎn)臨床數(shù)據(jù)發(fā)布時(shí)出現(xiàn)的盛況，說(shuō)明人人都不愿錯(cuò)過(guò)創(chuàng)新藥崛起的歷史機(jī)遇，然而，科學(xué)事實(shí)與大眾直觀認(rèn)知卻可能存在落差，今天我們來(lái)補(bǔ)上一課。

       實(shí)體瘤患者在末線時(shí)身體狀況差、疾病負(fù)荷重，即使是CAR-T，療效也受限，PFS提升數(shù)月或?qū)崿F(xiàn)翻倍，其實(shí)已起到“挽狂瀾于既倒，扶大廈之將傾”的作用，相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療屬于關(guān)鍵性突破。

       強(qiáng)者從不抱怨環(huán)境，舒瑞基奧侖賽實(shí)際療效被低估，在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中處于不利條件，即使如此，其生存獲益仍遠(yuǎn)超標(biāo)準(zhǔn)治療。

       基線設(shè)計(jì)有何影響？

       臨床研究中的“基線”是指研究對(duì)象在接受任何干預(yù)措施之前的狀態(tài)數(shù)據(jù)，作為后續(xù)評(píng)估的基準(zhǔn)點(diǎn)‌。CT041-ST-01 II期試驗(yàn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），與既往單臂試驗(yàn)的核心區(qū)別在于基線選擇：?jiǎn)伪墼囼?yàn)以輸注前腫瘤負(fù)荷為基線，而RCT以入組時(shí)腫瘤負(fù)荷為基線。

       基線如何影響療效評(píng)估？假設(shè)患者入組時(shí)腫瘤負(fù)荷為20，等待CAR-T制備期間（3周左右）進(jìn)展至40，輸注后首次療效評(píng)估時(shí)降至30，腫瘤縮小25%，但是RCT以20（入組時(shí)腫瘤負(fù)荷）為基線，被判定為疾病進(jìn)展，導(dǎo)致實(shí)際療效被低估，單臂試驗(yàn)以40（輸注前腫瘤負(fù)荷）為基線，被判定為腫瘤緩解，可直觀體現(xiàn)出療效。RCT的基線設(shè)計(jì)對(duì)ORR、PFS和OS形成較大拖累。

       這又引申出一個(gè)問(wèn)題，為什么不把首次療效評(píng)估時(shí)間設(shè)得更長(zhǎng)，讓患者獲得更大緩解？對(duì)照組（標(biāo)準(zhǔn)治療）中位PFS僅1-2個(gè)月，試驗(yàn)組也對(duì)等設(shè)定為6-8周首次評(píng)估，若延長(zhǎng)評(píng)估時(shí)間會(huì)導(dǎo)致對(duì)照組數(shù)據(jù)失真。

       總之，Claudin18.2 CAR-T的RCT試驗(yàn)與單臂試驗(yàn)，以及ADC類藥物因基線設(shè)計(jì)或治療線數(shù)不同，數(shù)據(jù)不可直接對(duì)比。

       RCT試驗(yàn)中觀察到的“低估效應(yīng)”受試者，首次療效評(píng)估時(shí)腫瘤較基線增大，后續(xù)隨訪提示腫瘤持續(xù)縮??；約50%的患者接受二次或三次輸注后能進(jìn)一步觀察到病灶縮小或變化趨勢(shì)改善，首次療效評(píng)估為PD（疾病進(jìn)展）的患者也將失去再次輸注的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步影響患者的PFS和OS。此外，患者對(duì)RCT試驗(yàn)中可能隨機(jī)入組至對(duì)照組因而無(wú)法接受CAR-T治療存在明顯顧慮，入組意愿推遲，實(shí)際進(jìn)入試驗(yàn)時(shí)疾病狀態(tài)及耐受性相對(duì)更差。

       基線特征有何影響？

       CT041-ST-01試驗(yàn)納入的是臨床實(shí)踐中最難治、最 具挑戰(zhàn)的患者人群。既往晚期胃癌臨床試驗(yàn)中，印戒細(xì)胞癌比例約15%-30%、Lauren分型的彌漫/混合型約20%-50%、腹膜轉(zhuǎn)移比例約19%-26%；本試驗(yàn)人群顯示出更差的基線特征，具體表現(xiàn)為：印戒細(xì)胞癌比例高（約40-50%），Lauren彌漫型/混合型占比突出（約70%），轉(zhuǎn)移器官數(shù)量多，尤其是腹膜轉(zhuǎn)移比例極高（約60-70%），均為顯著影響患者生存的預(yù)后不良因素。

       在這一疾病特征背景下，舒瑞基奧侖賽不僅較對(duì)照組顯示出兼?zhèn)浣y(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床意義的療效提升，與對(duì)照組藥物既往用于未經(jīng)Claudin18.2選擇的全人群歷史數(shù)據(jù)亦具備明顯優(yōu)勢(shì)。

       “濾鏡”有何影響？

       目前CAR-T在血液瘤末線都是采用單臂研究。FDA CBER新任主任Vinay Prasad質(zhì)疑CAR-T血液瘤療法的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，指出單臂試驗(yàn)中排除制備失敗或病情惡化的患者，導(dǎo)致應(yīng)答率虛高，若納入所有患者，結(jié)果可能顯著不同。

       這就像一場(chǎng)考試，一部分考生沒(méi)交卷，最后卻只統(tǒng)計(jì)交卷者的成績(jī)，這樣得出的結(jié)果肯定會(huì)有偏差。臨床分析中排除未接受CAR-T輸注的患者，就像是給成績(jī)加了“濾鏡”，會(huì)夸大療效結(jié)果。

       CT041-ST-01試驗(yàn)是隨機(jī)對(duì)照，老老實(shí)實(shí)沒(méi)有任何濾鏡，臨床分析計(jì)算所有人群，由于試驗(yàn)組有16例患者因疾病快速進(jìn)展沒(méi)有接受輸注，影響到整體療效。在真實(shí)世界中，有可能提前單采和制備CAR-T，可以減少這部分患者的比例。

       交叉治療有何影響？

       CT041-ST-01試驗(yàn)允許對(duì)照組患者在疾病進(jìn)展后交叉接受CAR-T治療，體現(xiàn)出以患者獲益為出發(fā)點(diǎn)的人文關(guān)懷理念，但對(duì)照組接受CAR-T治療勢(shì)必會(huì)延長(zhǎng)OS，從而拖累試驗(yàn)組的獲益顯著性。

       在試驗(yàn)組16例患者未接受輸注、對(duì)照組20例患者后續(xù)接受CAR-T治療的挑戰(zhàn)下，在ITT（意向性治療）人群和mITT（實(shí)際用藥）人群中，試驗(yàn)組死亡風(fēng)險(xiǎn)仍分別降低31%和40%。通過(guò)RPSFT模型校正交叉治療效應(yīng)后，試驗(yàn)組顯示出更為明顯的生存獲益，較對(duì)照組的中位OS延長(zhǎng)2倍左右，在ITT人群和mITT人群中，死亡風(fēng)險(xiǎn)分別降低53%和63%。

       將所有實(shí)際接受CAR-T治療的108例患者（包括試驗(yàn)組的88例和對(duì)照組交叉治療的20例）進(jìn)行合并分析，中位OS達(dá)9.17個(gè)月，而對(duì)照組未進(jìn)行CAR-T輸注患者的中位OS僅3.98個(gè)月，從另一角度顯示出舒瑞基奧侖賽在真實(shí)臨床使用中可帶來(lái)明確的生存獲益。

挑戰(zhàn)早線治愈實(shí)體瘤

       最后還有一個(gè)彩蛋。

       CT041-ST-01試驗(yàn)主要研究者北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院沈琳教授與齊長(zhǎng)松教授，在ASCO口頭報(bào)告中展示了額外隨訪5個(gè)月的更新數(shù)據(jù)，在ITT人群及mITT人群中試驗(yàn)組的mOS進(jìn)一步延長(zhǎng)，較對(duì)照組分別延長(zhǎng)了2.7個(gè)月及4.0個(gè)月，展現(xiàn)出舒瑞基奧侖賽對(duì)患者OS獲益的持久性與長(zhǎng)期生存的巨大價(jià)值。

       舒瑞基奧侖賽蘊(yùn)藏著超越其他藥物類型的潛力，有望在早期或早線治療中治愈實(shí)體瘤。

       盡早且有效的治療手段是腫瘤患者延長(zhǎng)生存、獲益最大化的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)前，舒瑞基奧侖賽治療晚期胃癌末線患者（三線及以上，約25%為四線，病情嚴(yán)重），仍顯示顯著生存獲益，療效遠(yuǎn)超現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療，若能將CAR-T療法在疾病早期或治療階段早期，在患者免疫功能與器官功能狀態(tài)更好的場(chǎng)景下應(yīng)用，可能會(huì)獲得更大程度、更持久的獲益。

       據(jù)此前發(fā)表的數(shù)據(jù)，在5例舒瑞基奧侖賽一線序貫治療的胃/食管胃結(jié)合部腺癌患者中，只有1例接受標(biāo)準(zhǔn)一線治療的患者獲得了客觀緩解，3例對(duì)標(biāo)準(zhǔn)一線治療無(wú)響應(yīng)，1例無(wú)法耐受標(biāo)準(zhǔn)一線治療。而在序貫給予舒瑞基奧侖賽后，所有4例有靶病灶的患者腫瘤負(fù)荷均進(jìn)一步縮小，達(dá)到了客觀緩解。從舒瑞基奧侖賽輸注開始計(jì)算的mPFS為15.2個(gè)月，mOS為16.4個(gè)月，其中2例患者在輸注舒瑞基奧侖賽后接受了轉(zhuǎn)化手術(shù)治療，OS已分別超過(guò)36.0個(gè)月和39.0個(gè)月，目前仍存活。

       隨著治療階段的前移，舒瑞基奧侖賽有望通過(guò)更早干預(yù)重塑疾病進(jìn)程，為患者爭(zhēng)取更長(zhǎng)的生存獲益窗口，甚至探索潛在治愈潛力。舒瑞基奧侖賽正在中國(guó)開展針對(duì)胰腺癌輔助治療的Ib期臨床試驗(yàn)，探索晚期胃癌一線治療后序貫CAR-T治療，以及術(shù)后輔助化療后的CAR-T鞏固治療，以期看到更多晚期患者獲得手術(shù)的機(jī)會(huì)，早期患者延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)時(shí)間、甚至是治愈的可能。

       事實(shí)上，科濟(jì)藥業(yè)一直在探索CAR-T治愈實(shí)體瘤的可能，此前報(bào)道的經(jīng)局部治療聯(lián)合CAR-T細(xì)胞輸注的2名晚期肝癌患者，至今都達(dá)到9年的無(wú)病生存。CAR-T這種通過(guò)基因工程改造T細(xì)胞，使其重新定向識(shí)別和清除腫瘤的技術(shù)能為PD-1/PDL-1抗體治療效果不佳的冷腫瘤帶去希望，更可能靶向清除手術(shù)后的殘留腫瘤細(xì)胞從而實(shí)現(xiàn)治愈 （PD-(L1)抗體在胃癌/肝癌輔助治療迄今沒(méi)有成功，使得目前胃癌術(shù)后輔助僅有化療，而肝癌術(shù)后輔助沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)治療）。

       創(chuàng)新永不眠，醫(yī)藥創(chuàng)新沒(méi)有休息站或終點(diǎn)站，只有下一站，科濟(jì)藥業(yè)在實(shí)體瘤CAR-T積累的成功經(jīng)驗(yàn)，正在哺育下一代產(chǎn)品。針對(duì)實(shí)體瘤，科濟(jì)藥業(yè)還布局有一款通用型CAR-T候選產(chǎn)品KJ-C2114。

       治愈癌癥，且兼顧可及性，這正是科濟(jì)奮斗的目標(biāo)。

       中國(guó)創(chuàng)新藥正在越來(lái)越多的領(lǐng)域成為領(lǐng)頭羊，以高效率的獨(dú)有稟賦，為患者帶來(lái)更大獲益。