2025年7月4日，特朗普如愿在“美國(guó)獨(dú)立日”這天簽署了《One Big Beautiful Bill Act》（以下稱為《大美麗法案》）。
該法案以減稅、削減社會(huì)福利支出、增加軍事和邊境安全預(yù)算為核心，引發(fā)財(cái)政赤字?jǐn)U大及社會(huì)公平爭(zhēng)議。
其中，爭(zhēng)議最大的莫過于對(duì)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）的大幅削減，未來十年將削減近1萬億美元，并引入工作制度，即19-64歲的補(bǔ)助對(duì)象需每月80小時(shí)，有受撫養(yǎng)人年齡在14歲以下或有醫(yī)療狀況者可豁免，以此抬高門檻。
美國(guó)醫(yī)保同樣由社保與商保組成。商保由私營(yíng)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)，而社保則由美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）公負(fù)責(zé)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare），主要面向65歲以上老人及殘障人士；而Medicaid，則類似于低保等計(jì)劃。
Medicaid源于1965年美國(guó)《社會(huì)保障法》的授權(quán)，最初僅覆蓋失去父母支持的低收入兒童、老年人和殘疾人等特定群體。2010年，奧巴馬政府推出《平價(jià)醫(yī)療法案》(ACA），提供稅收抵免，并鼓勵(lì)各州擴(kuò)大Medicaid范圍。
之后，拜登政府在ACA的基礎(chǔ)上又推出了《通脹削減法案》（IRA），不僅“引入”了藥品價(jià)格談判機(jī)制，還重新開放ACA醫(yī)保注冊(cè)通道，再次提升醫(yī)保的覆蓋率和普及度，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，新增約2000萬人獲得Medicaid參保資格。
而隨著《大美麗法案》的簽署，不僅終止了美國(guó)去過一直以來的Medicaid擴(kuò)張，還削減了ACA保險(xiǎn)的補(bǔ)貼機(jī)制，CBO預(yù)計(jì)會(huì)導(dǎo)致約310萬市場(chǎng)參保人失保。此外，疊加ACA保險(xiǎn)補(bǔ)貼將于今年底到期，美國(guó)參保人數(shù)將進(jìn)一步縮減。
根據(jù)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）的估計(jì)，到2034年，該法案對(duì)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的修改可能導(dǎo)致1180萬美國(guó)人失去健康保險(xiǎn)，覆蓋面將回退至奧巴馬醫(yī)改之前的水平。一定程度上，逆轉(zhuǎn)了拜登和奧巴馬政府時(shí)期在醫(yī)保領(lǐng)域的諸多進(jìn)展。
按照特朗普所說“民主黨人強(qiáng)調(diào)的醫(yī)療補(bǔ)助和營(yíng)養(yǎng)援助計(jì)劃的削減”是因?yàn)槟瞧渲谐錆M了“浪費(fèi)、欺詐和濫用”。
對(duì)此，有人認(rèn)為向醫(yī)療保險(xiǎn)“動(dòng)刀子”是不可取的，這會(huì)陷入惡性循環(huán)。沒有醫(yī)保的人數(shù)大幅增加，而美國(guó)急診卻無關(guān)保險(xiǎn)，費(fèi)用仍會(huì)落到保險(xiǎn)公司，并最終轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保支付方。
那么，這對(duì)藥企有何影響？處方藥影響有限，特藥影響較大。Medicaid面向的本就是低收入人群，抗體藥，CAR-T等藥品價(jià)格高昂，無保險(xiǎn)人群多無法承受，可能導(dǎo)致目前部分州已經(jīng)覆蓋特藥的領(lǐng)域出現(xiàn)銷量下跌，從而反饋到藥企進(jìn)行資源再配置。
除此之外，《大美麗法案》的“減稅”政策對(duì)藥企無疑是利好的。在特朗普第一任期時(shí)，把企業(yè)所得稅率從35%下調(diào)到21%，然而這項(xiàng)減稅政策很快就要到期。此次法案簽署，直接將21%的企業(yè)所得稅率長(zhǎng)期固定下來。
這對(duì)周期長(zhǎng)、投資大、不穩(wěn)性高的生物醫(yī)藥企業(yè)而言，意義重大。尤其是當(dāng)下資本寒冬，藥企融資困難，稅務(wù)優(yōu)化可減輕整個(gè)創(chuàng)新藥鏈條的整體壓力，進(jìn)而擴(kuò)大藥企“退出”窗口。
而在一眾藥企中，孤兒藥藥企獲益最為“實(shí)在”，主要原因?yàn)椤洞竺利惙ò浮穼?duì)孤兒藥的免談判資質(zhì)進(jìn)行了放寬，即允許藥企對(duì)治療多種罕見疾病的藥物保持較高的價(jià)格。
此前，拜登政府為壓低藥價(jià)，在IRA的原始條款中提出：僅對(duì)單一適應(yīng)癥的孤兒藥免除政府價(jià)格管制，若企業(yè)尋求第二個(gè)罕見病適應(yīng)癥，其價(jià)格將納入談判范圍。對(duì)此，部分藥企表示抗議，認(rèn)為該條例抑制了罕見病適應(yīng)癥研發(fā)的積極性。2022年，Alnylam便以此為由取消了RNAi療法vutrisiran針對(duì)Stargardt病的III期試驗(yàn)。
但木已成舟，為破解“一藥一癥” 難題，兩黨曾聯(lián)手推出《ORPHAN Cures Act》，試圖將IRA的價(jià)格豁免擴(kuò)展至所有孤兒藥適應(yīng)癥，并延遲非孤兒適應(yīng)癥獲批后的談判資格，直至《大美麗法案》簽署。
綜上所訴，《大美麗法案》對(duì)制藥業(yè)的影響并非單一負(fù)面。首先“減稅”與“減支”誰的影響更為深遠(yuǎn)，無法衡量；其次，政策落實(shí)程度與周期，具有不確定性；最后，不難看出美國(guó)的“糾錯(cuò)”機(jī)制頗為靈活，“朝令夕改”并非先例。
參考資料：
1.“大漂亮法案”下的風(fēng)暴：特朗普新法案對(duì)美國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的沖擊與機(jī)遇（KK的學(xué)習(xí)城堡）
2.上千萬人失去醫(yī)保！特朗普“大而美”法案支持率僅36%（第一財(cái)經(jīng)資訊）
3.美國(guó)減稅法案對(duì)藥品市場(chǎng)的影響（村夫日記LatitudeHealth）
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