醫(yī)保專項核查、藥監(jiān)穿透監(jiān)管
近日，國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長章軻在《機關黨建研究》2025年第7期發(fā)布名為《深學細悟習近平總書記重要論述，以優(yōu)良作風為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅強保障》署名文章。
文章指出，要敢于較真碰硬。從目前情況看，欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金問題仍然高發(fā)多發(fā)，去存量、控增量的任務十分繁重。文章提到，按照中央紀委國家監(jiān)委集中整治群眾身邊不正之風和腐敗問題部署要求，今年，在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治。
8月已至，國家醫(yī)保局的第二階段專項核查工作即將開始。加上各地藥監(jiān)局持續(xù)深化藥品全品種全過程信息化追溯工作，與醫(yī)保部門形成監(jiān)管合力，藥企也將迎來一場“大考”。
從國家醫(yī)保局今年動作看，“藥品追溯碼”的應用已成為打擊欺詐騙保的新抓手。繼首次公布藥品追溯碼打擊回流藥專項行動典型案例后，近日國家醫(yī)保局又發(fā)布了第二期通報，通報對象多為最基層的村衛(wèi)生室、診所、小型藥店，展現(xiàn)出了國家醫(yī)保局“無死角、零容忍”的監(jiān)管態(tài)勢。
此外，賽柏藍注意到，近期部分省份正加快推進藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品批發(fā)企業(yè)的藥品全品種信息化追溯體系建設工作：
8月1日，四川省藥監(jiān)局發(fā)布《關于公開征求〈關于推進藥品全品種全過程信息化追溯工作的通知（征求意見稿）〉意見的公告》，除了要求藥品生產(chǎn)企業(yè)實現(xiàn)藥品標識碼、商品條碼、國家藥品標識碼、本位碼、醫(yī)保編碼、YPID等多碼關聯(lián)外，還提出了組織開展對一級下游單位追溯工作的延伸審計等要求。對藥品批發(fā)企業(yè)提出，發(fā)現(xiàn)上下游追溯信息或數(shù)量不一致時，不得入庫或必要時進行藥品召回等規(guī)定。
7月16日，湖南省發(fā)布《湖南藥監(jiān)信息化建設：以智慧追溯實現(xiàn)“人盯”變“技防”》一文中提到，未來湖南省將探索藥品監(jiān)管數(shù)據(jù)與醫(yī)保部門、稅務部門、公安部門以及醫(yī)療機構藥品使用信息實現(xiàn)互聯(lián)互通。實現(xiàn)對藥品生產(chǎn)、流通、使用全生命周期的“穿透式”監(jiān)管，有利于精準識別回流藥、有效防范虛開 發(fā)票等。
7月3日，中國食品藥品網(wǎng)報道，天津市藥監(jiān)局第三監(jiān)管辦將企業(yè)藥品信息化追溯落實情況納入日常監(jiān)督檢查及符合性檢查范圍，結合藥品經(jīng)營環(huán)節(jié)“清源”行動專項整治，加大對違法行為的查處力度。
6月17日，福建省藥監(jiān)局召開藥品全品種信息化追溯體系建設工作專項推進座談會，省藥監(jiān)局副局長張文春會上強調(diào)，各藥品生產(chǎn)企業(yè)要提高政治站位，未按要求上傳追溯數(shù)據(jù)的企業(yè)依法處置。
近期，多家藥企因行賄被點名
近期，多省還密集通報了藥企行賄失信案例，可謂是藥品全品種全過程信息化追溯體系建設與醫(yī)藥價格招采信用評價制度“雙管齊下”，監(jiān)管呈現(xiàn)高壓態(tài)勢。
8月1日，安徽省醫(yī)藥價格和集中采購中心發(fā)布《關于我省醫(yī)藥價格和招采信用評價 “嚴重” 失信等級評定結果的通報（第 3 期）》，涉及兩家醫(yī)藥器械企業(yè)行賄。
一家是某醫(yī)療器材有限公司向黃山市某醫(yī)院相關人員給予回扣或不正當利益，以使其經(jīng)營的進口創(chuàng)傷類、脊柱類骨科高值耗材獲得額外的交易機會、競爭優(yōu)勢和銷售數(shù)量，累計折合人民幣 54萬元；另一家是霍邱縣某藥業(yè)有限責任公司向霍邱縣某醫(yī)院相關人員給予回扣或不正當利益，以使其經(jīng)營的藥品獲得額外的交易機會、競爭優(yōu)勢和銷售數(shù)量，累計折合人民幣65萬元 。
7月29日，云南省藥品集中采購平臺發(fā)布《關于領取失信企業(yè)信用擬評級通知的公告（十五 ）》，公告稱對相關已核實醫(yī)藥商業(yè)賄賂案涉案企業(yè)信用擬評級工作已完成，請涉及按規(guī)定要求領取失信行為擬評級通知。
從今年年初至今，已有多省醫(yī)藥器械企業(yè)被通報，甚至因“商業(yè)賄賂”出現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)公開道歉的情況。從國家層面看，6月20日，國家醫(yī)保局公布了《價格招采信用評價“特別嚴重”和“嚴重”失信評定結果（第13期）》，匯總了截至2025年3月31日各省份評級為“特別嚴重”和“嚴重”失信的醫(yī)藥企業(yè)情況，其中7家特別嚴重、44家嚴重，共51家。
國家醫(yī)保局表示，價格招采信用評級主要依據(jù)行賄金額、不正當價格行為、擾亂集中采購秩序等嚴重程度進行確定。單筆行賄30萬元以上為“嚴重”，單筆行賄200萬元以上為“特別嚴重”。值得注意的是，《醫(yī)藥價格和招采信用評價的操作規(guī)范（2025版）》自2025年第三季度起執(zhí)行，這意味著后續(xù)醫(yī)藥購銷領域信用監(jiān)管和處罰將更加嚴格。
有業(yè)內(nèi)人士稱，2025年醫(yī)療反腐為“數(shù)據(jù)決戰(zhàn)年”。不可否認，AI與大數(shù)據(jù)技術具備高效的實時監(jiān)測和強大的數(shù)據(jù)穿透能力。以江西省為例，為適應不同場景下的醫(yī)保應用規(guī)則，江西省醫(yī)保局搭建了不同大模型，包括串換模型、時空分析模型……
具體而言，將醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)學藥學知識規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑中的約束性條款，運用計算機語言轉(zhuǎn)化為智能監(jiān)管規(guī)則，以此為依據(jù)，對全域定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的結算數(shù)據(jù)進行大數(shù)據(jù)篩查，疑點數(shù)據(jù)經(jīng)智能監(jiān)管機審、初審、復審、合議等環(huán)節(jié)后，鎖定違規(guī)問題，追回醫(yī)?；稹?/p>
這讓此前隱蔽的欺詐騙保和醫(yī)療腐敗的行為在如今無所遁形。
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